İnterstisyel Sistit Semptom İndeksi Formu 1. Geçen ay içinde, hangi sıklıkla hiç uyarı olmadan ya da çok az bir uyarı ile aniden şiddetli idrar yapma ihtiyacı duydunuz? 0=Hiçbir zaman1=Her beş idrar yapmanın birinde ya da daha azında2=Tüm idrar yapma sayısının yarısından daha azında3=Tüm idrar yapma sayısının yaklaşık yarısında4=Tüm idrar yapma sayısının yarısından daha fazlasında5=Neredeyse her zaman 2. Geçen ay içinde, idrar yapmanızı takiben 2 saatten daha kısa bir süre içinde tekrar idrar yapmak zorunda kaldınız mı? 0=Hiçbir zaman1=Her beş idrar yapmanın birinde ya da daha azında2=Tüm idrar yapma sayısının yarısından daha azında3=Tüm idrar yapma sayısının yaklaşık yarısında4=Tüm idrar yapma sayısının yarısından daha fazlasında5=Neredeyse her zaman 3. Geçen ay içinde tipik olarak hangi sıklıkta geceleri idrar yapmak için uyandınız? 0=Hiçbir zaman1=Gecede bir kez2=Gecede iki kez3=Gecede üç kez4=Gecede dört kez5=Gecede beş ya da daha fazla 4. Geçen ay içinde idrar kesenizde ağrı yada yanma hissi oldu mu? 0=Hiçbir zaman2=Birkaç kere3=Oldukça sık4=Genellikle5=Hemen hemen her zaman İnterstisyel Sistit Problem İndeksi 5.Gün içinde sık idrara çıkma sizin için geçen ay ne kadar sorun yarattı? 0=Sorun olmadı1=Çok az sorun oldu2=Az sorun oldu3=Orta derecede sorun oldu4=Çok sorun oldu 6.Gece idrara kalkma sizin için geçen ay ne kadar sorun yarattı? 0=Sorun olmadı1=Çok az sorun oldu2=Az sorun oldu3=Orta derecede sorun oldu4=Çok sorun oldu 7.Hafif bir uyarı ile ani idrar hissi sizin için geçen ay ne kadar sorun yarattı? 0=Sorun olmadı1=Çok az sorun oldu2=Az sorun oldu3=Orta derecede sorun oldu4=Çok sorun oldu 8.Mesanenizde yanma, ağrı, rahatsızlık veya baskı hissi geçen ay sizin için ne kadar sorun yarattı? 0=Sorun olmadı1=Çok az sorun oldu2=Az sorun oldu3=Orta derecede sorun oldu4=Çok sorun oldu
